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早产是最常见的妊娠时限异常,也是围产儿及婴幼儿发病与死亡的主要原因

2019-09-27 早产

早产常见问题处理共识,这篇文章讲全了!

早产是最常见的妊娠时限异常,也是围产儿及婴幼儿发病与死亡的主要原因。正因为早产问题如此重要,各国指南层出不穷。2016年,WHO将早产预测预防定为“优先研究课题”。

2018年2月,著名产科学家、英国利物浦大学的Zarko Alfirevic教授团队对全球49个早产指南进行meta分析,其中包括我国2014年发表的《早产临床诊断与治疗指南》。文章作者对指南中的共识进行分析,总结其共性推荐,发表于BJOG杂志。

早产是最常见的妊娠时限异常,也是围产儿及婴幼儿发病与死亡的主要原因

图:文章发表截图

在昨天第三届东方妇产科学论坛的母胎论坛分会场,来自南京大学医学院附属鼓楼医院的胡娅莉教授进行了题为《早产防治研究进展》的主题发言。

早产是最常见的妊娠时限异常,也是围产儿及婴幼儿发病与死亡的主要原因

胡教授重点对这篇文章提出的各大指南共同的7条推荐意见进行了介绍,并结合共识阐述了早产中的常见问题处理关键点。

早产是最常见的妊娠时限异常,也是围产儿及婴幼儿发病与死亡的主要原因

图:49个指南对早产的7条处理原则推荐高度一致

共识一:用宫颈测长度测量预测早产,仅限于早产高危人群

对于有前次晚期自然流产或早产史的患者,需在16-24周(中期)阴道超声测量宫颈管长度。宫颈长度的测量,有助于把握阴道用孕酮的用药指征。

宫颈管的标准测量方法分“四步走”:① 排空膀胱,经阴道超声测量;② 正中矢状切面,清楚显示内膜线;③ 将图像放大至整个屏幕的75%;④ 连续测量3次,取最短值。

早产是最常见的妊娠时限异常,也是围产儿及婴幼儿发病与死亡的主要原因

图:阴道超声,正中矢状切面

共识二:如果24周前宫颈长度明显缩短者,需给予阴道用孕酮

对于单胎无早产史,孕中期宫颈≤20 mm者,需应用阴道用特殊孕酮预防早产。具体用法:微粒化孕酮200 ug或天然孕酮阴道栓90 ug,阴道用,每日一次,至孕34周。

2011年Am J Obstet Gynecol杂志发表的综述显示,阴道用特殊孕酮无论其使用孕周如何(使用至28周、30周甚至35周),都能改善早产儿的预后,减少NICU住院率,减少机械通气、新生儿死亡以及低体重儿的发生。

值得注意的是,2017年美国妇产科医师协会(ACOG)重申:对于单胎既往有早产史的患者,此次无早产症状,阴道用孕酮的效果不如孕酮肌注。具体用法:孕16周至36周,给予17羟孕酮250 mg肌注Q7D

共识三:有早产风险者,可短时用宫缩抑制剂,持续应用48小时

短时用宫缩抑制剂是防止即刻早产的重要方法,其目的是完成:

促胎肺成熟

硫酸镁保护胎儿神经系统

转诊孕妇到有NICU条件的单位分娩

胡教授指出,宫缩抑制剂的指征需要把握明确:只应用于延长孕周对母儿有益,有频繁宫缩且宫颈有明显变化者。而对于仅有规律宫缩、宫颈无明显变化者而言,绝大多数都能足月分娩,真正早产的发生率很低。

在应用宫缩抑制剂之前,产科医生需要考虑以下问题:

①孕妇是不是真性早产?

②有无继续妊娠的禁忌证?如死胎、致死性畸形、胎儿状态不稳定、重度子痫前期/子痫、母体大出血、羊绒炎、无法排除感染的胎膜早破、虽胎膜早破但延长48小时围产儿不获益等

③孕龄是否正确?

⑤ 有无促胎肺成熟的可能?

⑥ 能否转院?

⑦ 产妇的意愿如何?

全球各大指南均推荐,宫缩抑制剂的时间为持续应用48小时。延长用药不能明显降低早产率,而且增加药物不良反应,因此不推荐48小时后的持续宫缩抑制剂治疗

2016年,ACOG早产处理指南明确指出,无论何种宫缩抑制剂,对新生儿结局均无直接帮助,其最重要的目的是有利于促进胎肺成熟,同时有助于顺利转院。

共识四:仅胎膜早破的早产用抗生素,胎膜完整的早产不用

早产胎膜早破(PPROM)是临床上较为棘手的问题,占早产的1/3左右,50%~60%的PPROM1周内分娩。PPROM的并发症非常多,并发绒羊炎的发生率13%~60%,胎盘早剥发生率4%~12%,另有脐带受压、胎儿窘迫等。此外,新生儿容易发生RDS、败血症、坏死性小肠炎等并发症。

发生PPROM之后,进行病情的评估至关重要。临床医生需要评估有无感染、胎盘早剥、脐带受压等因素,考虑胎儿的宫内安危等,以确定是否能够期待处理。目前,对于反复评估之间合适的间隔时间,国际指南尚无定论。

如果发生PPROM,无明显羊绒炎且有条件期待治疗时,临床上需应用抗生素预防感染,以减少新生儿并发症发生率,减少母体感染,延长孕周。具体的抗生素推荐方案为1997年儿童健康与人类发展研究院(NICHD)给出的建议:氨苄青霉素2.0 g Q6h 联合红霉素 0.25 g Q6h ivgtt维持48小时后,给予阿莫西林 0.25 g口服Q8h 联合红霉素333 mg Q8h 至第7天。

共识五:硫酸镁有助于保护胎儿神经发育,能减少脑瘫和脑瘫的严重程度

2016ACOG指南指出,硫酸镁作为胎儿神经保护剂,推荐32周前的早产常规使用(A类证据),不超过48小时。

根据2011年SOGC指南推荐,硫酸镁的具体用法为:孕32周前的早产临产,宫颈扩张后给予硫酸镁,负荷剂量4.0 g静脉点滴,30分钟滴完,后1 g/h维持至分娩。

2017年,奥克兰大学Liggins研究所发表于PLOS Medicine的一项meta分析显示,对于即将早产患者产前给予硫酸镁能减少围产儿死亡、降低脑瘫发生率:平均41个孕妇预防性用药,能够减少1例新生儿死亡/脑瘫。并且,无论何种早产原因、无论哪个早产孕周,这种获益均存在。因此,研究者提倡全球推广硫酸镁的使用。

共识六:糖皮质激素可用于促胎肺成熟

2017年ACOG指南明确了以下产前糖皮质激素促胎肺成熟的推荐:

1. 妊娠24~33+6周,可能在7天内分娩者,包括胎膜早破和多胎妊娠,推荐单疗程糖皮质激素(GS);妊娠23周且可能7天内分娩者,根据孕妇及其家庭意见酌情推荐单疗程GS

2. 孕周更小(近存活期)且可能在7天内分娩的孕妇,根据孕妇及家庭对复苏的意愿,酌情用GS

3. 妊娠34~36+6周且可能在7天内分娩的孕妇,且既往未接受过产前GS者,推荐给予单疗程GS

共识七:对于既往多次早产,以及有先兆早产同时合并宫颈缩短者,在24周前可应用宫颈环扎

宫颈环扎术预防早产的适应证为:有宫颈提前成熟的晚期流产/早产史,此次单胎妊娠,或中孕期无痛性宫颈缩短;同时,无绒羊炎等继续妊娠禁忌症者。值得注意的是,宫颈环扎对于子宫发育异常、双胎、宫颈锥切者无效。

宫颈环扎的方式中,经阴道完成的改良McDonalds术式和Shirodkar术式仍然是指南一线推荐的方法,2种效果相当。而经腹宫颈环扎仅适用于无法经阴道环扎或失败者。

2017年,同样还是Zarko Alfirevic教授对宫颈环扎进行了meta分析,显示宫颈环扎最大的益处在于可降低37周前分娩率(RR 0.66~0.89,高质量证据),而对围产儿的影响有待进一步研究观察。

参考文献:

[1]Clinical guidelines for prevention and management of preterm birth: a systematic review, Br. J Obstet Gynecol 2018. PMID: 29460323

整理|渝小苏

来源|医学界妇产科频道

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