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小儿腹泻的诊疗经验

发表时间:2020-02-03 栏目: 小儿腹泻

婴幼儿腹泻是儿科中最常见的一种疾病,一年四季均可发生,但以夏秋为多。泄泻,指排便次数增多,粪便稀薄,甚至泻出如水样而言。凡脾胃功能失调,以腹泻为主要症状而不夹脓血者,祖国医学称为泄泻。

1. 病因病机

(1) 感受外邪:寒气侵入机体,客于肠胃,阳气失宣,水道不利,清浊不分,传化失常,则发生泄泻。寒伤生冷,服食冷凉食品,积聚中焦,损伤阳气,中阳不足,阴盛阳衰,谷食不化,合并水液而下,引起泄泻。夏秋暑湿行令季节,小儿感受暑湿时邪,脾失健运,功能失调,热迫大肠,发生暴泻。

(2) 乳食不节:乳食不节,喂养不当,以致损伤脾胃,运化失职,使水谷不能化生精微,因而泄泻。

(3) 脾胃虚弱:脾胃为后天之本,生化之源,若小儿禀赋不足或出生后失于调理,以致脾胃虚弱,功能失调,不能运化,降浊失司,水湿内生,而为泄泻。倘若久泄不愈,阴伤及阳,脾阳不振,命火亦衰,则出现泄下无度,完谷不化的脾肾阳虚的危重病变。

2. 治疗方法

陆老经过近60年的儿科临床工作,总结出了小儿腹泻治疗六法,现简述如下,供读者研习。

(1) 去积消食法:按中医“伤食宜消”的治疗法则,临床上对伤食泄泻多采用去积消食法。常用消食药品如山楂、鸡内金、神曲、麦芽、谷芽等。若乳积或鱼肉积滞者,应重用山楂、鸡内金;由谷类致积者, 重用麦芽、谷芽;若积滞原因不明,而伴腹胀,应选用神曲、厚朴。对实症或虫积造成的泄泻可用槟榔、黑白丑、枳实导滞攻下。

(2) 清热利湿法:由于外感暑邪、内蕴湿热引起的腹泻,按中医“热则清之”的治疗法则,可采用清热利湿法。常用清热除湿药物如葛根、黄苓、黄连、银花、连翘、白头翁、马齿苑、败酱草等。因这类药物具有消炎、利尿、抗感染的作用,故临床上多用于感染性腹泻。如果湿胜者,常采用利水渗湿法,“湿胜则濡泻”,陆老治疗腹泻重视调中分利,即“利小便,实大便”。常用利水渗湿药物如茯苓、猪苓、泽泻、车前子等。

(3) 健脾益气法:久泻必虚,按中医“虚者补之”的治疗法则,常用健脾益气法。常用药物如炒白术、怀山药、炒扁豆、荧实、莲子肉等。

(4) 涩肠止泻法:久泻滑脱不止,按中医“滑需固涩”的治疗法则,可采用涩肠止泻法。常用固涩药物如诃子、赤石脂、石榴皮、乌梅、罂粟壳等。

(5)行气消胀法:腹泻出现肠胃气滞,腕腹胀满时,应采用行气消胀法,常用理气药物如陈皮、木香、厚朴、砂仁、枳壳等。

(6)扶阳固摄法:泄泻日久,阳气衰微,出现伤阳证候时,宜扶阳固摄。常用扶阳药物如干姜、肉桂、补骨脂、益智仁等。

[解析】以上所举治泻六法,皆为常用之法。其中温、清、消、补法是主要的,特别是分利法在治疗腹泻时应用更广,如“清热化湿”、“祛寒燥湿”、“健脾利湿”等,因“泻皆兼湿”、“治湿不利小便非其治也”。从临床实践来看,泄泻病机虽然变化多端,总不外乎脾伤积湿,治法初宜调中分利,继用芳香燥湿,虚者补之,寒者温之,积则消之,热则清之,久必升提,滑须固涩。掌握辨证施治法则,则不至顾此失彼。但临床上寒、热、虚、实证候往往不是单独存在着,如虚与寒、实和热多并存,故治法也不能截然分开,临床上须随证应变。但还应注意:清热苦寒汤药,不可长期饮服,因过服苦寒,则损伤脾胃;淡渗利湿之剂,不可用之过多,因淡渗分利太过,则招致津枯阳陷;补虚药品,不可纯用甘温,因太甘温易生湿;固涩之剂,不可过早使用,因固涩过早,则积滞未消,余邪残留;攻下之剂,不可多用,因攻伐过甚,则损伤元气,对体弱病儿更应慎用。

案例一陈某,男,4岁,2006年3月13日初诊。

【病史】其父代诉腹泄2天。每日大便5~6次,气味酸臭,腹痛不适,泻后痛减。呕吐2次,不思饮食,舌淡红,苔厚腻,脉滑实。粪便检查:有脂肪颗粒。

【中医诊断】泄泻。

【中医瓣证】伤食宿积。

【治法】消食化湿,运脾和胃。

【方药】苍白术各6克,焦山楂9克,焦神曲9克,鸡内金6克,陈皮5克,姜半夏6克,车前子6克,炒莱服子9克。处方3剂,每日一剂,水煎两次,分3次口服。

【二诊】药后便泄次数递减,1日2~3次,腹部转软,舌淡红,苔苔薄微腻。此乃积滞渐化,脾气未复,传化失司。再拟健脾止泻之法。

【方药】苍白术各6克,乌梅6克,茯苓9克,麦芽9克,陈皮3 克,焦神曲9克,白扁豆6克,鸡内金6克,山药15克。处方5剂,用法同前。药后痊愈而停药。

[解析]小儿常因乳食不节,喜食冰饮及生冷瓜果,以及饥饱无 常,停积不消,使脾胃功能运化失职,腹痛、泄泻伴呕吐,便下酸臭,舌苔厚腻,脉滑数。治拟消食导滞,去积止泻。此为通因通 用之法,积去则泻止。住往服用西药止泻药物反而愈止愈剧,这是未明病因之故,积不去,泻不止。由于调护失宜,饮食失节,过食生冷,皆损伤脾胃。脾伤则运化失司,胃伤则不能消磨水谷,宿食内停,清浊不分,并走大肠,故成泄泻。初诊针对饮食内伤之病因,以消导去积为主,积去则泻和。二诊时即改用益气健脾法,添加麦芽、山药以健脾益气,清气上升,浊阴自降,宗《内经》“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生嗔胀”之经旨。陆老临床治小儿泄泻,喜用葛根、扁豆、山楂、乌梅等轻灵升清之品,配以陈皮、枳壳等,斡旋气机,以达升降之功。

陆老创制“黑白消食散”治疗小儿食积(虫积),疗效显著。

【组成】槟榔,黑白丑,山楂,乌梅,炒枳壳,薄荷。适量共研细末,可健脾开胃,消食化滞,补中寓消,消中寓补,甘酸和中,药性平和,补脾而不碍胃,消积而不伤正,对小儿食积及积滞腹泻效果显著。

案例二周某某,男,2岁,2007年9月3日初诊。

【病史】其母代诉高热3天,体温最高39℃,用西药退热药 后热退,汗闭后热又升,反复不退,微咳涕少,大便泄泻,色黄稀薄,每日2~3次。乳蛾红肿II度,舌红,苔薄白。查血常规正常。

【中医诊断】泄泻。

【中医辨证】湿热下注。

[方药]方用葛根苓连汤加味。药用葛根9克,黄苓3克,黄连3克,甘草3克,藿香6克,焦山楂6克,乌梅6克,败酱草9克,赤白芍各6克。处方3剂,每日一剂,水煎两次,分3次口服。

【二诊】服药1剂汗出热退已净,唯大便每日2次,色深,呈糊状,纳食减,舌红,苔薄白而舌中花剥,脉濡细。此乃表邪已解,里热未清,脾胃虚弱。继以前方加减。

【方药】太子参9克,炒白术6克,焦山楂10克,干姜3克,炒扁豆10克,炒麦芽10克。处方3剂,用法同前。

【三诊】药后大便软黄,每日1行,纳食稍差。再以健脾温中助运的保济丸巩固后痊愈。

【解析】此案辨证为外感暑热,表邪未解,邪热入里成湿热泄泻,治宜解表清里止泻。患儿素体质薄,脾胃虚弱,外感暑热而发热,伴咳涕,因表邪未解,邪热入里而腹泻,拟诊为湿热泄泻,应用葛根苓连汤加味而获效,因本元脾胃虚弱,故热退后即用健脾益气兼顾后。感受外邪是泄泻的一个主要因素,这是外因,而脾胃虚弱是内因。外因通过内因而起作用,说明泄泻的发生在于脾胃功能失调,其病变部位主要在于脾胃。

案例三 薛某某,男,4个月,2006年12月12日初诊。

【病史】其父母代诉自新生22天起大便稀薄,日行3~10次不等,无发热,尚有吐乳。上月因“右下肺炎”住院治疗已愈。刻下神萎肢软,厌乳流涎,腹满尚软,舌质淡,苔薄净,指纹淡红带紫达风关。

【中医诊断】泄泻。

【中医辨证】脾胃虚寒。

【治法】健脾益气,助运止泻。

【方药】方用自拟小儿止泻散。药用苍术5克,炒白术3克,乌梅3克,陈皮3克,煨木香3克,煨诃子2克,石榴皮3克。处方3剂, 每日一剂,水煎两次,分3次口服。

[二诊]服药后便泄次数减少,每日2~3次,大便成形较软,纳乳正常,流涎清稀,手足清冷。再拟上方加减。

【方药】太子参6克,炒白术3克,炮姜3克,甘草3克,煨诃子2克,石榴皮3克,陈皮3克,山楂5克,神曲3克,红枣2枚。处方7剂,用法同前。药后痊愈而停药。

【解析】小儿素体脾虚,或久病迁延不愈,脾胃虚弱,胃弱则腐 熟无能,脾虚则运化失职,因而水反为湿,谷反为滞,不能分清别浊,水湿水谷合污而下,形成脾虚泄泻。中焦之虚得甘温而复,清阳升而浊阴降,脾运健而中焦治。根据陆老经验“脾健不在补,贵在运”的观点,用运脾法进行治疗,药用陈皮、山楂、神曲运脾,加苍白术、山药益气健脾。运脾法具有补中寓消,消中有补,补不碍滞,消不伤正之特点。将方中的干姜改为炮姜,认为炮姜辛温,收敛作用优于干姜;久泻不止,舌淡,苔薄净,是内无积滞,用石榴皮、赤石脂温脾固涩止泻。

经反复临床实践,陆老将苍术、炒白术、乌梅、山楂、诃子、猪苓、车前子适量共研细末,制成散剂,命名为“小儿止泻散”,屡用屡验,疗效显著。

文章节选自《陆长清临床经验集》。图片来源于沙沙野网,由海上杏林寻珍编辑整理,版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系,我们将及时删除。

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